绵阳市医保局、市财政局《关于印发〈绵阳市违法违规使用医疗保障基金举报实施细则〉的通知》（绵医保规〔2023〕1号）政策解读

近日，绵阳市医疗保障局、绵阳市财政局联合制定了《绵阳市违法违规使用医疗保障基金举报实施细则》（以下简称《实施细则》），该实施细则将于2023年5月23日正式施行。现就《实施细则》解读如下。

一、《实施细则》出台背景

2019年，绵阳市医疗保障局、绵阳市财政局联合印发了《绵阳市欺诈骗取医保基金行为举报实施细则（试行）》（绵医保发〔2019〕21号），对促进社会各界积极参与医保基金监管发挥了重要作用。2023年1月4日，四川省医疗保障局、四川省财政厅修订印发新的《四川省违法违规使用医疗保障基金举报办法》，为适应基金监管新形势，切实开展好我市违法违规使用医保基金举报工作，有必要结合我市实际对《实施细则（试行）》进行修订。

二、《实施细则》主要内容

《实施细则》共有十九条，明确了举报适用范围，的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等有关内容。一是规定范围为“查证属实的违法违规使用医疗保障基金行为”，二是对符合、不予的情形分别予以详细说明，规定举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员的不予；三是明确标准，设置上限为20万元，下限为200元，并详细规定了不同举报情形下金额的计算方法；四是明确权限，规定由绵阳市医疗保障局负责全市举报发放工作；五是规定领取程序、条件，同时明确绵阳市医疗保障局有权收回违法违规领取的，并依法追究相关人员责任。

三、《实施细则》实施意义

（一）拓宽范围，强化激励作用。我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治活动的持续推进，对企图违法违规的行为起到了一定震慑作用，但部分骗保行为也因此由台前转入幕后，各种欺诈骗保行为更加复杂、隐蔽，由此产生新的基金安全风险。为进一步调动群众举报积极性，持续发挥社会监督对打击违法违规使用医保基金的重要作用，《实施细则》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入范围，同时将金额上限由10万元提升至20万元，旨在充分发挥激励作用。

（二）规范程序，推动社会共治。《实施细则》对举报人申请举报、各级医保部门审核举报的各项程序进行了详细规定，并制定了相应的《举报违法违规使用医疗保障基金行为申请表》《举报违法违规使用医疗保障基金行为审批表》等，有效规范流程。同时，在兑付方面，要求开辟便捷的兑付渠道，方便举报人领取举报。

（三）加强审核查处，促进依法举报。医保和医疗从来都不是对立关系，我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益，坚决遏制捏造事实的恶意举报行为。《实施细则》要求发放举报奖金时，应当严格审核。针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报的行为，明确医保部门有权收回并依法追究相关人员责任。

四、其他事项说明

（一）举报行为的受理机构

举报人可以直接向涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为发生地或机构（人员）所在地医疗保障部门举报，也可以向上级医疗保障行政部门进行举报。

（二）哪些举报人的举报行为不适用本实施细则

举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员的，不适用本实施细则。

（三）如何领取举报金

举报人应当在接到领取或复核结果通知之日起60日内，凭本人有效身份证明、举报违法违规使用医疗保障基金行为领奖通知书领取；如委托他人代领的，除上述材料外，还需持有举报人授权委托书、受托人的有效身份证明。

点击查看：绵阳市医保局、市财政局《关于印发〈绵阳市违法违规使用医疗保障基金举报实施细则〉的通知》（绵医保规〔2023〕1号）