绵阳市医疗保障局

关于印发《绵阳市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》的通知

 

各县（市、区）医疗保障局，各园区劳动保障服务中心（人力资源和社会保障局）,市医疗保险事务中心:

为规范和加强基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理，经第4次局务会审议通过《绵阳市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：《绵阳市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施

范围和支付标准管理办法（试行）》

 

 

绵阳市医疗保障局    

2021年7月30日

附件

 

绵阳市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）

 

第一条  为规范和加强基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理，依据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）、《关于印发<四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法>的通知》（川劳社发〔2000〕11号）和国家、省有关规定要求，制定本办法。

第二条  本办法适用于我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

第三条  基本医疗诊疗项目是指参保人员在定点医疗机构门诊和住院治疗疾病的医疗劳务技术项目和采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目。

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

第四条  市医疗保障行政部门负责基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的制定，市医疗保障经办机构负责相关目录的动态维护。

第五条  按照四川医疗保障局《关于进一步推进15项医疗保障信息业务编码标准工作的通知》中公布的医疗服务项目基准库为基础，确定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准应遵循以下原则：

(一)基本医疗保障水平与我市经济发展水平相适应。

(二)按照临床必需、安全有效、价格适宜、治疗效果好的原则确定基本医疗保险纳入支付范围和部分纳入支付范围的诊疗项目和医用材料；按照满足治疗期间基本生活需求确定基本医疗保险支付的医疗服务设施目录范围。

(三)纳入支付范围的诊疗项目和医用材料须经有关部门批准应用于临床诊疗，且经物价部门或医疗保障部门批准纳入价格政策管理并制定了收费标准。

第六条  基本医疗保险诊疗项目支付范围采用目录管理，分为基本医疗保险全额支付（甲类）的诊疗项目、支付部分费用（乙类）的诊疗项目和不予支付费用（丙类）的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用（乙类）的诊疗项目，主要是一些临床治疗必须、效果确定，但容易滥用和费用昂贵的诊疗项目。基本医疗保险不予支付费用（丙类）的诊疗项目，主要是一些非临床必需、效果不确定及属于特需医疗服务的诊疗项目。具体基本医疗保险诊疗项目范围和支付标准由市医疗保障行政部门另行制定。

第七条  参保人员发生的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用，个人先行自付比例参照现行医保政策执行。发生的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目费用，基本医疗保险不予支付。未纳入价格政策管理或未经市医疗保障行政部门审核同意的诊疗项目，基本医疗保险不予支付。

第八条  基本医疗保险医用耗材支付范围采用目录管理，按照以下规定支付：

（一）目录规定的不予支付的医用材料不纳入基本医疗保险基金支付范围。

（二）目录规定的全额纳入医保支付（甲类）的医用材料不设置个人自付比例。

（三）目录规定的基本医疗保险支付部分费用（乙类）的医用材料，未确定限额标准的，按现行政策支付，确定了限额标准的，限额标准以内的费用按现行政策支付，限额标准以上的费用由参保患者自付；

（四）未列入目录的可单独收费的医用材料，除国家、省其他明确规定不予支付的医用材料外，均可纳入基本医疗保险支付部分费用（乙类），并按规定设置医保支付限额标准，限额标准以内的费用按现行政策支付，限额标准以上的费用由参保患者自付。

（五）具体基本医疗保险医用耗材及医保支付限额标准另文规定。

第九条  基本医疗保险医疗服务设施采用目录管理。价格政策规定已包含在住院费用中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

第十条   定点医疗机构在安排病房床位时，必须将所安排床位的价格如实告诉参保患者或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构将参保患者安排在超标准病房时，应先征得参保患者或家属同意。参保患者可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房床位。

第十一条  纳入基本医疗保险支付范围的普通病房床位费，支付标准不高于价格政策规定的相应等级医院二级病房3人间普通病房床位价格。参保人员实际发生的病房床位费低于支付标准的，按照实际床位费纳入基本医疗保险支付；高于支付标准的，在支付标准以内的费用，纳入基本医疗保险的支付范围，超出部分由参保患者自付。

纳入基本医疗保险支付范围的监护病房床位费、层流洁净病房床位费和特殊防护病房床位费按价格政策规定的价格确定支付标准。

第十二条  定点医疗机构新开展的诊疗项目，如需要纳入基本医疗保险支付范围的，需由定点医疗机构向市医疗保障行政部门提出申请，未申请的诊疗项目，基本医疗保险基金不予支付。

第十三条  定点医疗机构新开展的诊疗项目申请纳入基本医疗保险支付范围的，需申报相关证明材料：

（一）行业主管部门同意使用新技术、新项目的批复；

（二）省医疗保障部门批准立项和市医疗保障部门核定收费标准的相关证明材料；

（三）必要的技术说明和证明材料；

第十四条  市医疗保障行政部门应对定点医疗机构提出的申请及时受理，对申报材料不齐或不符合要求的，应及时告知申请人补正相关材料。对申报材料齐全的，应组织相关专家对诊疗项目的必要性、有效性和支付类别进行调研和评估，对评估合格的诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围。

第十五条  定点医疗机构应规范临床医疗行为，严格按照基本医疗保险服务协议约定的诊疗服务范围开展诊疗服务，强化医疗收费管理，对确需使用未纳入支付范围的诊疗项目、医用材料的，应先征得参保人员或者其近亲属、监护人同意（急诊、抢救等特殊情形除外）。

第十六条  市医疗保障行政部门应根据基本医疗保险基金支付能力和医疗技术的发展进步，适时调整基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围和支付标准。

第十七条   各级医疗保障经办机构应加强对定点医疗机构的管理，加大对错误对码，超标准支付，串换医用耗材、诊疗项目和服务设施等违法违规问题的审核监管力度，确保本办法落地落实。

第十八条  本办法从公布之日起施行，试行2年。我市之前与本办法不一致的规定不再执行。

第十九条  本办法由绵阳市医疗保障局负责解释。

 

 

市医疗保障局《绵阳市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》政策解读