新农合
 

  (全文摘自绵阳市卫生局网站,了解更多关于新型农村医疗合作制度请登录http://wsj.my.gov.cn/bmwz/943533825927938048/index.html

  注:以下新农合的有关规定,仅为全市统一规定。参合农民应到户籍所在地县市区新农合服务中心咨询各县市区新农合具体规定。

   

  启动及实施概况

  自2005年我市确定盐亭县开始新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)试点以来,在市委、市政府的高度重视下,经过全市上下共同努力,新农合受益面不断扩大,参合率不断上升,保障能力不断增强,到2008年5月实现新农合以县为单位全覆盖,得到了农民群众的充分认可和社会的广泛好评。2005年~2008年,4年间全市累计补偿381.89万人次,累计补偿费用40118.49万元,占累计筹资总额的71.19%,其中农民住院实际补偿率由14.72%提高到了37.19%。2009年,全市新农合筹资标准已由2005年每人每年30元提高到100元,全市参合人数达到了390.43万人,参合率为98.21%。

   

  基本政策解答

  一、什么是新农合?

  新农合是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,兼顾基本医疗的农民医疗互助共济制度。

  二、新农合的统筹模式?

  目前,全市主要有两种,全部以县市区为单位实行统筹。其一,“大病统筹加门诊家庭账户”统筹模式,即:设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿,设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。现在实行此种模式的有盐亭、三台、江油、游仙、安县、梓潼、平武。其二,“住院统筹加门诊统筹”,即:设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。现在实行此种模式的有涪城和北川。

  四川省新农合补偿模式原则上采用大病统筹补偿加门诊统筹补偿的模式。在条件成熟时,目前采取大病统筹补偿和重大慢性非住院疾病补偿以及家庭账户相结合的模式将过渡到大病统筹补偿加门诊统筹补偿的模式。

  三、新农合筹资渠道?

  新农合资金实行多方筹资的原则。其主要渠道有两条:一是中央、省、市、县各级财政补助;二是参加合作医疗农民个人缴纳。同时,还包括基金利息收入,社会团体、企业、个人等资助。

  四、新农合的参加对象?

  (一)本市户籍的所有农业人口;

  (二)户籍在本市的被征地农民(失地农民)可自行选择参加新农合或城镇居民医疗保障。

  参加新农合必须以户为单位,家庭成员全部参加,全部缴费。

  五、新农合筹资标准?其中各级政府补助及个人缴纳标准?

  从2009年开始,全市新农合筹资标准为100元/人·年。其中:中央财政补助标准为40元/人·年,地方财政补助标准为40元/人·年,农民个缴费标准为20元/人·年。随着政府财力不断增加,新农合将继续提高新农合筹资标准和财政补助标准。预计到2010年,各级财政对新农合的补助标准将提高到每人每年120元。

  六、参加新农合怎么缴费?

  原则上农民个人以户为单位,在上年的第四季度前向户籍所在乡(镇)财政所缴费,并在下一年1月1日前截止。各县市区的缴费起止日期应以当地政府通知为准。超过缴费截止日期还未缴费的农民朋友不能参加下一年度的合作医疗。

  七、参加新农合后可享受的费用补偿时段?

  为每年的1月1日~12月31日,也称新农合运行周期。在规定时段内参合的农民可享受下一个运行周期的新农合相关政策,具体参合费用标准和参合时间段由各县市区负责。运行周期结束后,如需继续享受,必须在运行周期结束前缴纳参合费。

  八、新农合门诊补偿规定?

  (一)实行大病统筹加门诊家庭账户的县市区:在县市区定点医疗机构门诊就医,可用家庭帐户上的余额支付,不够部分再由参合人个人支付。

  (二)实行住院统筹加门诊统筹的县市区:参合人在门诊定点医疗机构(由县市区卫生行政部门确定)发生的门诊费用,按比例补偿或实行定额补助。如:涪城区对门诊费用实行按比例补助。

  九、新农合住院补偿规定?

  参合农民在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用,首先扣除起付标准规定的数额(简称“起付线”),再扣除超出基本用药目录范围的药品费和有关特殊检查费,然后按规定比例补偿。起付标准和规定比例,按不同级别的医疗机构确定。原则上,为方便参合农民就近就医,越是基层医疗机构,起付标准越低补偿比例越高,越是上级医疗机构,起付标准越高补偿比例越低。

  为统一规范各县市区补偿方案,2008年4月中共绵阳市委办公室、绵阳市人民政府办公室印发了《关于切实加强新农合管理工作的通知》(绵委办发〔2008〕14号文件),就新农合补偿方案所涉及的起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围进行了全市统一。即:

  统一起付线。全市乡(镇)医疗机构不超过50元;县级医疗机构不超过200元,市内市级医疗机构不超过400元,市外医疗机构不超过800元。

  统一封顶线。在各地、各级、各类定点医疗机构就医的参合人员,每人每年住院和门诊累计补偿封顶线为30000元。

  统一补偿比例。全市参合农民,在本地的乡(镇)医疗机构就医的补偿比例不低于可报销费用的65%;本地的县级医疗机构不低于55%;本地外市内县级医疗机构不低于45%;市内市直医疗机构不低于40%;市外医疗机构不低于30%。

  统一补偿范围。参合农民住院所发生的医疗药品费用,按照《四川省新农合诊疗服务范围(试行)》、《四川省新农合基本用药目录(修订)》规定范围内的诊疗服务项目和药品给予补偿。各医院符合规定的院内制剂一并纳入补偿范围;对范围外用药和特殊检查实行审核制度,必须使用的非基本用药目录和非基本诊疗项目,应事先征得患者或家属同意,并签字认可后执行。

  十、新农合补偿报销程序?

  (一)在户籍所在地县市区定点医疗机构接受治疗:就诊时,参合农民先自行垫付医疗费用。出院后,参合农民持有关手续(凭证)到该定点医疗机构合作医疗报帐点(室、乡镇合作医疗服务站)直接申报补偿报销→审核并按比例填写报销金额→审核、审批人签字→参合农民签字领款。

  (二)在户籍所在地县市区以外定点医疗机构及非定点医疗机构治疗:就诊时,参合农民先自行垫付医疗费用,并在规定时限内向户籍所在地县市区新农合服务中心备案。出院后,参合农民持有关手续(凭证)到户籍所在乡(镇)合作医疗服务站或新农合服务中心申报补偿报销→审核并按比例填写报销金额→审核、审批人签字→参合农民签字领款。

  十一、新农合补偿报销时需要提供的凭证?

  (一)住院费用报销提供的材料:出院小结、疾病证明书、住院发票(原件)、住院费用汇总清单(以上凭证必须盖有医院印章)、新农合证、本人身份证或户口簿。

  (二)门诊费用报销提供的材料:新农合证、身份证或户口簿、收费发票、复式处方。

  十二、参合农民在市内县外各定点医疗机构如何享受新农合报销?

  实行“一证通”就诊办法。参合农民可持合作医疗证,在全市范围内自主选择新农合定点医疗机构就医。就医后按当地同级同类定点医疗机构报销比例、补偿办法和补偿流程,由当地新农合承办机构予以补偿。

  十三、新农合基金的监督措施?

  包括内部监督、部门监督、社会监督。内部监督,市、各县市区均成立了新农合监督委员会,成员包括人大代表、政协委员和农民代表,负责对新农合运行进行全面监督;同时,各县市区新农合服务中心内部成立了稽查科,负责对定点医疗机构和基金使用进行内部审核。部门监督,各级财政部门负责对新农合基金支出进行审核,各级审计部门对新农合基金使用情况进行审计。社会监督,实行补偿费用、政策县、乡、村三级公示制度,各级新农合管理委员会和监督委员会、服务中心还对外公布咨询与投诉电话,广泛接受群众监督,从而有效避免骗取、套取基金等违法现象的发生。

   

  十四、新农合特殊政策

  (一)对五保户、低保户等特殊(弱势)群体参加合作医疗的,个人免缴参合费,其个人应缴纳的资金由民政部门解决。

  (二)实行特殊病种大额门诊治疗补偿。对患有重大慢性疾病参合农民非住院治疗费用,按年内累计医疗费用的一定比例给予补偿,其慢病病种的范围和补偿比例由各地根据实际情况确定,原则上应低于住院补偿,不实行定额补偿。

  (三)属于“除外责任”的医疗费用,新农合不予报销。如违法、犯罪、交通事故、医疗事故、斗殴、酗酒、自杀自残、美容、矫形等。

   

  十五、新农合其他规定

  (一)合作医疗定点医疗机构。合作医疗定点医疗机构是为参合农民提供基本医疗服务的机构,其主要对象是政府举办的非营利性医疗机构,达到合格标准的村卫生室可以逐步进入定点医疗机构范围,以方便参合农民就近门诊就医,解决小伤小病治疗问题。

  定点医疗机构对象范围内的医疗机构,必须首先取得《医疗机构执业许可证》,然后凭相关手续申请定点医疗机构资格。经县市卫生行政主管部门和合医管理机构考核、评审,符合条件的,以正式文件的形式确定为合作医疗定点医疗机构。定点医疗机构在工作运行中,发生二级以上医疗事故或者发生社会影响较大的医疗纠纷的,或者以不正当手段套取合作医疗资金的,可根据问题性质及情节轻重,暂停或取消定点医疗机构资格。

  村卫生室确定为定点医疗机构,必须达到合格标准,并取得《医疗机构执业许可证》。村卫生室不能开展住院业务。参合农民在村卫生室就医,只享受门诊费用报销。

  (二)参合农民的补偿实行定点医疗机构出院结算和垫付制度。即参合农民治疗结束出院时,定点医疗机构现场结算兑付补偿费用,补偿的费用由定点医疗机构先垫付给参合农民,后经新农合服务中心审核后统一拨付。

  (三)合作医疗政策导向。合作医疗政策,尤其是补偿政策,鼓励参合农民患病以后首先在基层医院就医,基层医院解决不了的问题,再逐级向上级医院转院。如此,一是减轻参合农民住院治疗的个人医疗费负担。二是促进基层医疗单位规范管理,加强基础设施建设,不断提高技术水平,形成竞争机制,增强整体服务功能。三是节省合作医疗开支。四是由于越是基层医院,参合农民住院自付部分越少,报销补偿比例越高,参合农民得到的实惠越多,合作医疗整体补偿率就越高。